Κλοπιδογρέλη και νέα φάρμακα για το στομαχικό έλκος
Του ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΣΤΕΦΑΝΑΔΗ, καθηγητή Καρδιολογίας, διευθυντή Α' Καρδιολογικής Κλινικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, «Ιπποκράτειο» ΓΝΑ, προέδρου Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, e-mail: chstefan@med.uoa.gr
Η κλοπιδογρέλη είναι ένα καινούργιας γενιάς αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο. Δηλαδή, είναι ένα φάρμακο το οποίο, όπως και η ασπιρίνη, εμποδίζει την ενεργοποίηση και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων, αναστέλλοντας έτσι τη δημιουργία θρόμβου.
Αν και τα δύο φάρμακα έχουν παρόμοιο στόχο, ο μηχανισμός μέσω του οποίου δρα η κλοπιδογρέλη είναι διαφορετικός από εκείνον της ασπιρίνης. Συχνά τα δύο φάρμακα συγχορηγούνται για την πρόληψη της θρόμβωσης σε υψηλού κινδύνου ασθενείς, όπως οι ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εκείνοι που έχουν υποβληθεί σε διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent. Τα άτομα που λαμβάνουν ασπιρίνη, ιδιαίτερα εκείνα με ιστορικό γαστρίτιδος ή γαστρορραγίας, έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν παρόμοιες επιπλοκές από το γαστρεντερικό σύστημα. Για τον λόγο αυτό, συνηθίζεται η χορήγηση 
αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων να συνδυάζεται με γαστροπροστασία, δηλαδή με φάρμακα όπως οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, οι οποίοι δρουν προφυλακτικά και θεραπευτικά έναντι του γαστρικού έλκους. Εν τούτοις, μια πρόσφατη μελέτη από τον Καναδά έδωσε νέα διάσταση στο θέμα. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι τα άτομα που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη σε συνδυασμό με έναν αναστολέα της αντλίας πρωτονίων -φάρμακα που χορηγούνται ευρέως για τη γαστρίτιδα ή το έλκος στομάχου- έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για να παρουσιάσουν και δεύτερο καρδιαγγειακό επεισόδιο σε σχέση με εκείνους που λαμβάνουν μόνο κλοπιδογρέλη. Αν και σε επίπεδο βασικής έρευνας στο πειραματικό εργαστήριο είχε διαφανεί ότι η δράση της κλοπιδογρέλης αναστέλλεται από τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, το φαινόμενο αυτό μόλις τα τελευταία χρόνια διερευνάται σε κλινικό επίπεδο. Στη συγκεκριμένη μελέτη συμπεριελήφθησαν σε διάστημα 5 ετών συνολικά περίπου 13.500 άτομα, τα οποία νοσηλεύτηκαν για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Κατά τη διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών αυτών διαπιστώθηκε ότι τα άτομα που λάμβαναν κλοπιδογρέλη και αναστολείς της αντλίας πρωτονίων για γαστροπροστασία είχαν κατά 40% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νέου επεισοδίου. Μάλιστα, φαίνεται ότι τα παραπάνω αποτελέσματα συμφωνούν και με τα δεδομένα μιας άλλης πρόσφατης μελέτης σε 16.000 ασθενείς, η οποία επίσης έδειξε ότι τα άτομα που έχουν υποβληθεί σε διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent και λαμβάνουν συνδυασμό κλοπιδογρέλης και αναστολέα της αντλίας πρωτονίων έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν ένα δυσμενές καρδιακό συμβάν σε σχέση με τα αντίστοιχα άτομα που λαμβάνουν μόνο κλοπιδογρέλη. Πιθανώς αυτά τα ευρήματα να οφείλονται στο γεγονός ότι η κλοπιδογρέλη και οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων μεταβολίζονται από το ίδιο ένζυμο στο συκώτι. Η κοινή μεταβολική οδός των δύο φαρμάκων έχει ενδεχομένως αποτέλεσμα οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων να εμποδίζουν τη μετατροπή της κλοπιδογρέλης στον ενεργό μεταβολήτη της, με συνέπεια τη μείωση της αντιαιμοπεταλιακής της δράσης.Η ιατρική κοινότητα και ο Οργανισμός 
Διαχείρισης Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) στις ΗΠΑ έστρεψαν με ενδιαφέρον την προσοχή τους στην περαιτέρω διερεύνηση των πιθανών δυσμενών επιδράσεων του συνδυασμού κλοπιδογρέλης και ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων, δεδομένου ότι και τα δύο είναι από το πιο πολυσυνταγογραφούμενα φάρμακα παγκοσμίως. Επιπλέον, όμως, φαίνεται ότι δεν προκαλούν όλοι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων το ίδιο αποτέλεσμα, γιατί ο καθένας έχει διαφορετικό μοριακό μηχανισμό. Νέες μελέτες είναι απαραίτητες για να επιβεβαιωθεί και κατανοηθεί καλύτερα η αλληλεπίδραση των δύο φαρμάκων και να διαπιστωθεί πέραν πάσης αμφιβολίας η κλινική σημασία της συγχορήγησής τους.
αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων να συνδυάζεται με γαστροπροστασία, δηλαδή με φάρμακα όπως οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, οι οποίοι δρουν προφυλακτικά και θεραπευτικά έναντι του γαστρικού έλκους. Εν τούτοις, μια πρόσφατη μελέτη από τον Καναδά έδωσε νέα διάσταση στο θέμα. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι τα άτομα που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη σε συνδυασμό με έναν αναστολέα της αντλίας πρωτονίων -φάρμακα που χορηγούνται ευρέως για τη γαστρίτιδα ή το έλκος στομάχου- έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για να παρουσιάσουν και δεύτερο καρδιαγγειακό επεισόδιο σε σχέση με εκείνους που λαμβάνουν μόνο κλοπιδογρέλη. Αν και σε επίπεδο βασικής έρευνας στο πειραματικό εργαστήριο είχε διαφανεί ότι η δράση της κλοπιδογρέλης αναστέλλεται από τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, το φαινόμενο αυτό μόλις τα τελευταία χρόνια διερευνάται σε κλινικό επίπεδο. Στη συγκεκριμένη μελέτη συμπεριελήφθησαν σε διάστημα 5 ετών συνολικά περίπου 13.500 άτομα, τα οποία νοσηλεύτηκαν για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Κατά τη διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών αυτών διαπιστώθηκε ότι τα άτομα που λάμβαναν κλοπιδογρέλη και αναστολείς της αντλίας πρωτονίων για γαστροπροστασία είχαν κατά 40% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νέου επεισοδίου. Μάλιστα, φαίνεται ότι τα παραπάνω αποτελέσματα συμφωνούν και με τα δεδομένα μιας άλλης πρόσφατης μελέτης σε 16.000 ασθενείς, η οποία επίσης έδειξε ότι τα άτομα που έχουν υποβληθεί σε διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent και λαμβάνουν συνδυασμό κλοπιδογρέλης και αναστολέα της αντλίας πρωτονίων έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν ένα δυσμενές καρδιακό συμβάν σε σχέση με τα αντίστοιχα άτομα που λαμβάνουν μόνο κλοπιδογρέλη. Πιθανώς αυτά τα ευρήματα να οφείλονται στο γεγονός ότι η κλοπιδογρέλη και οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων μεταβολίζονται από το ίδιο ένζυμο στο συκώτι. Η κοινή μεταβολική οδός των δύο φαρμάκων έχει ενδεχομένως αποτέλεσμα οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων να εμποδίζουν τη μετατροπή της κλοπιδογρέλης στον ενεργό μεταβολήτη της, με συνέπεια τη μείωση της αντιαιμοπεταλιακής της δράσης.Η ιατρική κοινότητα και ο Οργανισμός Διαχείρισης Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) στις ΗΠΑ έστρεψαν με ενδιαφέρον την προσοχή τους στην περαιτέρω διερεύνηση των πιθανών δυσμενών επιδράσεων του συνδυασμού κλοπιδογρέλης και ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων, δεδομένου ότι και τα δύο είναι από το πιο πολυσυνταγογραφούμενα φάρμακα παγκοσμίως. Επιπλέον, όμως, φαίνεται ότι δεν προκαλούν όλοι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων το ίδιο αποτέλεσμα, γιατί ο καθένας έχει διαφορετικό μοριακό μηχανισμό. Νέες μελέτες είναι απαραίτητες για να επιβεβαιωθεί και κατανοηθεί καλύτερα η αλληλεπίδραση των δύο φαρμάκων και να διαπιστωθεί πέραν πάσης αμφιβολίας η κλινική σημασία της συγχορήγησής τους.
0 التعليقات:
إرسال تعليق